Informationen zum Wunschtermin Informationen zum Wunschterminegalvormittagsnachmittags

Wunschtermin Tag

Bitte beschreiben Sie das Problem Ihres Tieres kurz

Informationen zum Tierhalter/Überbringer Informationen zum Tierhalter/Überbringer Tierbesitzer Überbringer

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Telefon

Straße/Hausnummer

PLZ/Ort

E-Mail-Adresse

Informationen zum Tier/Patient Informationen zum Tier/Patient Hund Katze Heimtier (Kaninchen, Hamster, Maus, etc.)

Tiername

Rasse/Mischling

Geschlecht Geschlecht weiblich männlich

Kastriert Kastriert ja nein

Geburtsdatum oder Alter

Gewicht

Mikrochip/Tätowierung

Weitere Informationen zu meinem Tierarzt Weitere Informationen zu meinem Tierarzt Haustierarzt überweisender Tierarzt Es gibt keinen Haustierarzt/überweisenden Tierarzt

Name Tierarzt

Krankenversicherung (Gesellschaft/Nr.)

Regelmäßige Medikamente

Vorerkrankungen

Behandlungsauftrag Behandlungsauftrag Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und bestätige hiermit, dass ich Halter des Tieres und/oder berechtigt bin, den Behandlungsauftrag zu erteilen. Für die entstehenden Kosten hafte ich gegenüber der Anicura Gerresheim Fidelios GmbH selbstschuldnerisch. Eine Abschrift der Allgemeinen Behandlungsbedingungen der Anicura Gerresheim Fidelios GmbH habe ich erhalten, erkenne sie an und erteile hiermit den Behandlungsauftrag.

Weitere Informationen zum Datenschutz Weitere Informationen zum Datenschutz Wir weisen Sie darauf hin, dass wir die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse verwenden, um Sie nach der durchgeführten Behandlung des Tieres zu Ihrer Zufriedenheit zu befragen. Sollten Sie keine weitere Zusendung per E-Mail wünschen, können Sie der werblichen Verwendung Ihrer E-Mail-Adresse jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen, ohne dass Ihnen hierfür andere als die Übermittlungskosten nach den Basistarifen entstehen, durch Mitteilung an gerresheim@anicura.de oder einen Klick auf den Abmeldelink am Ende jeder E-Mail. Die Übermittlung von Befunddaten ist davon nicht betroffen. Ich bin damit einverstanden, dass bei Überweisungspatienten eine Rücküberweisung an die überweisende Praxis/Klinik stattfindet und dabei zu Identifikationszwecken mein Name, sowie Informationen über die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen an die überweisende Praxis/Klinik übermittelt werden, damit die künftige Versorgung meines Tieres weiterhin durch möglichst vollständiges Wissen um dessen Krankheitsgeschichte gewährleistet bleibt. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, durch Mitteilung an: gerresheim@anicura.de Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung der Dienstleistungen der AniCura Gerresheim Fidelios GmbH zu schließen. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. Ich bestätige die Richtigkeit meiner umseitig aufgeführten Personalien und gebe den Auftrag zur Untersuchung bzw. Behandlung und – falls erforderlich zur Operation meines Tieres. Ich genehmige, dass an vor- oder nachbehandelnde Tierärzte Befunddaten weitergegeben werden. Falls ich dies nicht wünsche, komme ich auf Sie zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass bei Vorstellung im Notdienst alle Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Tierärzte, einen Zuschlag erfahren und erkläre mich damit einverstanden. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich mir jederzeit eine Kostenschätzung geben lassen kann. Sollte ich eine solche benötigen, oder Fragen zu Kosten haben komme ich von mir aus auf Sie zu. Ich bestätige, dass mein Tier nicht der Lebensmittelgewinnung dient. Falls dies doch der Fall ist, informiere ich die AniCura Gerresheim Fidelios GmbH darüber.

Gleich haben Sie es geschafft Gleich haben Sie es geschafft Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen Mit den Kosten von 28 EUR pro angefangene 15 Minuten bin ich einverstanden

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